ANOREXIA NERVIOSA EN EL VARÓN

Hay muchas semejanzas entre la historia natural, diagnóstico, evolución y tratamiento de pacientes de ambos sexos con trastornos de la conducta alimentaria. La anorexia en el varón es generalmente aceptada por la mayoría de los autores como manifestación primaria de la enfermedad, pero ha sido motivo de pocos estudios en comparación con los que se han realizado con pacientes femeninas. Los primeros datos publicados se atribuyen a Richard Morton, en 1694. Describió dos pacientes, uno de los cuales murió a consecuencia de la anorexia y otro en el que la evolución fue hacia la mejoría después de seguir tratamiento. Otros autores, pioneros en estas descripciones fueron Silverman y Gull. Resulta curioso que posteriormente, casi no hubiera mención de estos trastornos hasta este siglo, pudiéndose encontrar varias razones que expliquen esto: algunas teorías de base psicodinámica requerían motivos particulares que a priori podrían excluir a los varones, otras veces se admitía la clínica sólo como una manifestación secundaría de un trastorno afectivo o de personalidad, algunos criterios exigían la presencia de amenorrea sin que hubiera otro valor comparable para el hombre. Por otro lado, la menor casuística pudo ser debida a un infradiagnóstico: no eran derivados los casos al especialista; no por ello fueran representativos de los existentes en la comunidad. A veces, los estudios difieren en el rigor de las definiciones de anorexia y bulimia por lo que los resultados no pueden ser estrictamente comparados unos con otros. La incidencia parece que ha aumentado en los dos sexos; se estima que el 5-14% de las anorexias son en varones, con una proporción 1:10 en relación a las mujeres. En este trabajo se presentan resultados concernientes a una muestra de 6 pacientes varones atendidos en Consultas Externas de Psiquiatría Infantil de un Hospital General. MATERIAL Y MÉTODO Se hizo un estudio de las características clínicas de 6 pacientes diagnosticados de anorexia nerviosa según criterios del DSM III-R. Se estudiaron las características sociodemográficas de edad, estado civil, lugar de residencia, nivel de estudios y nivel socioeconómico. También la edad de inicio de la anorexia, existencia o no de factores precipitantes, antecedentes personales y familiares, clínica predominante y la evolución. RESULTADOS En el momento de la entrevista las edades de los pacientes oscilaban entre los 18 y los 16. La edad media de inicio de la anorexia se encontraba en los 15´5 años. La procedencia era urbana en 5 casos y rural en uno. Todos ellos estaban solteros. La muestra es muy pequeña, por lo que los datos que se extraen sólo describen características que con limitaciones pueden hacer reflexionar sobre este trastorno. El hecho de que todos ellos tengan la residencia en zona urbana y el nivel socioeconómico de la mayoría sea medio y medio-bajo no sería de destacar ya que una gran parte de la zona que atiende el hospital es de población con estas características. En relación al orden de la fratria, 3 de los casos ocupan el primer lugar, 2 el mediano y uno es hijo único. Casi todos (5 de ellos) obtuvieron resultados intermedios en la escolarización. Sólo uno de los pacientes iba a iniciar estudios universitarios, mientras que cuatro estudiaban formación profesional y uno los había dejado, antes de terminar el graduado escolar. Cinco de ellos presentaron algún desencadenante que precipitó el inicio de las conductas restrictivas. Generalmente, había coincidido con el cambio al instituto y con comentarios de los compañeros sobre su físico, así como con el deseo de tener mejores resultados en los deportes que practicaban. La relación con la familia, conflictiva sólo en dos de los pacientes, estando los padres de uno de ellos separados. En todos los casos había sobrepeso previo al comienzo de la enfermedad. Es llamativo que generalmente las zonas del cuerpo que rechazaban fueron el abdomen y la cara, y en lo que centraban la atención era en mejorar el aspecto de la musculatura de la espalda y de los brazos. Se encontraron antecedentes de obesidad en los familiares de primer grado, así como también de depresión y en un caso de anorexia nerviosa. Destaca la hiperactividad en todos los pacientes, la presencia de forma recortada en el tiempo de "mini atracones " en dos de ellos, vómitos en uno, abuso de alcohol en otros dos casos y la sintomatología depresiva en algún momento de la evolución en todos ellos. Uno de los pacientes hizo una ingesta de medicación con fines autolíticos. La evolución fue buena, con mejoría en 3 de los casos, mediana en dos y resolución del cuadro en uno. Tres pacientes requirieron ingreso en el hospital, y el resto fueron atendidos de forma ambulatoria con tratamiento mixto: psicológico y farmacológico (fundamentalmente antidepresivos). El tiempo medio de seguimiento fue por término medio de tres años. DISCUSIÓN Aunque algunos autores cuestionan la existencia de anorexia nerviosa en el varón, para la mayoría de ellos, se trata de un cuadro superponible en varones y en mujeres. Se pueden aplicar los tres requerimientos esenciales de Russell para el diagnóstico de anorexia nerviosa (importante pérdida de peso auto-inducida, temor mórbido a engordar y alteraciones hormonales), pero la pregunta clave es: ¿por qué es tan diferente la incidencia en varones y mujeres? Entre los parámetros que pueden explicar la génesis y mantenimiento se incluyen factores biológicos, psicológicos y socioculturales; ¿pero en qué medida se interrelacionan entre sí? Se sabe que hay diferencias en ambos sexos en la respuesta al triptófano y a otros precursores de los neurotransmisores; en esta línea, hay autores que describen cómo la dieta altera en mayor grado la función de la serotonina en la mujer. Se ha encontrado diferentes concentraciones de 5-HIAA en pacientes anoréxicos y bulímicos, lo que puede ser secundario a la dieta previa seguida o a una disfunción central de la serotonina. Por otro lado, también hay diferencias en los niveles de hormonas sexuales (estrógenos y testosterona), siendo la alta proporción de niveles de testosterona/ estrógenos lo que contribuye a una mayor proporción de masa muscular en relación a la grasa corporal en el desarrollo del varón. Algunos estudios (Crisp y Burns, 1990) han descrito niveles bajos de la testosterona plasmática, que vuelven a la normalidad cuando el peso vuelve al rango de salud. Es fundamental destacar el contexto psicosocial que prevalece en estos años. Estudios como los de Hsu, DiDomenico y Andersen dan luz sobre la influencia en la mujer más que en el hombre del énfasis sociocultural en la pérdida de peso, por lo que son ellas las que en mayor número de veces se someten a dietas. Otra línea de argumentos a favor de los factores socioculturales en la etiología, es que en subgrupos vulnerables como jockey y lucha libre, hay una mayor incidencia de trastornos alimentarios. Adicionalmente teorías psicodinámicas han intentado explicar la menor incidencia en varones, por el menor conflicto que se crea en el inicio de la pubertad. Para desarrollarse la enfermedad en el varón se precisaría una mayor predisposición y/o factores actuando, ya que los factores socio ambientales actuarían de forma menos intensa. En esta muestra se encuentran factores precipitantes en 5 de ellos, bien por el ambiente familiar conflictivo en unos casos, como por el cambio al instituto o el inicio de la vida laboral. Casi todos experimentaron críticas por el sobrepeso, lo que desencadenó preocupación obsesiva por el aspecto físico. Según Andersen (1990), la probabilidad de desarrollar un trastorno alimentario es proporcional al número y severidad de los factores de riesgo: 1. Residir en un país industrializado en el que el valor de la delgadez es una norma sociocultural. 2. Una incidencia alta de trastornos afectivos en la familia de origen 3. Una personalidad vulnerable o del cluster B (Narcisista, histriónico, antisocial o borderline) o C (Evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo o pasivo-agresivo). 4. Hacer de forma repetida dietas, especialmente durante la adolescencia o inicio de la edad adulta. 5. Modelos familiares disfuncionales, en los que el trastorno produce un efecto estabilizante. 6. Pertenecer a un subgrupo vulnerable para el que se requiere una pérdida de peso. 7. Una historia de abuso sexual, aversión al sexo durante la adolescencia o conflictos en relación a la identidad sexual. Andersen (1988) encontró tres elementos en los que los varones estaban sobre representados: la existencia de obesidad previa al inicio de la anorexia, la participación en deportes, el temor de engordar por no poder tener buenos resultados en éstos o para evitar enfermedades relacionadas con el exceso de peso padecidas por familiares. Algunos pacientes evitaban parecerse a su progenitor con el que se encontraban en conflicto. En este trabajo, en mayor o menor medida, también se podían ver estos factores. En relación a la comorbilidad con otros cuadros, todos presentaron sintomatología depresiva, dos de ellos un trastorno de ansiedad generalizada, en dos casos hubo abuso de alcohol y de hachís y tres de ellos tenían rasgos de personalidad obsesiva. Algunos de los familiares tenían antecedentes de t. Afectivos, coincidiendo estos resultados con los de trabajos como los de Winokur (1980), Gershon (1984) y Strober y Humphrey (1987). La asociación con trastornos afectivos y ansiedad queda justificada por las múltiples razones que conducen a la disforia en los pacientes anoréxicos, incluyendo las consecuencias del hambre y la malnutrición, la existencia persistente de una situación de estrés intenso, la conflictividad interpersonal inherente al cuadro, y la mayor frecuencia de estas patologías en el medio familiar de estos pacientes. La relación entre t. Obsesivo y anorexia nerviosa, es de interés, por la probabilidad de que cada uno de estos cuadros suponga un factor de predisposición y potenciación del otro. La evolución fue mejor en aquellos casos en los que la pérdida de peso fue menor, menos larga la duración de la enfermedad, y cuando no se presentaron atracones. Aquel paciente que hizo un intento auto lítico también padeció bulimia. Sería de destacar que en general los varones muestran menor deseo de perder peso y expresan en mayor grado insatisfacción con el aspecto físico, por lo que las dietas se utilizan más como medio para lograr el éxito y la autoestima que como deseo de incorporar una norma cultural.